Aanvraag onderwijs museumbezoek

Aantal leerlingen/studenten

Onderwijsniveau en leerjaar

Aantal begeleiders

Voor- en achternaam

Onderwijsinstelling

E-mailadres

Telefoonnummer

Adres onderwijsinstelling

Plaats onderwijsinstelling

Postcode onderwijsinstelling

Wijkt het factuuradres af van het postadres? Vul dan hieronder de facturatiegegevens in.

E-mailadres facturatie

Factuuradres

Plaats facturatie

Postcode facturatie

Voorkeursdatum 1

dagdeelkeuze 1

Ochtend

Tussen 10-12u

Middag

Tussen 13-15u

Voorkeursdatum 2

dagdeelkeuze 2

Ochtend

Tussen 10 - 12u

Middag

Tussen 13 - 15u